Χειρουργικό εργαλείο μένει μέσα σε ηλικιωμένη ασθενή στο Νοσοκομείο Βόλου – Εντολή ΕΔΕ για διερεύνηση

Το Γενικό Νοσοκομείο Βόλου βρέθηκε στο επίκεντρο έντονης κριτικής μετά από ένα σοβαρό περιστατικό που αποκαλύφθηκε από τα μέσα ενημέρωσης. Τον περασμένο Ιούνιο, μια ηλικιωμένη γυναίκα υποβλήθηκε σε κοιλιακή επέμβαση και, σύμφωνα με το ProtoThema, το χειρουργικό εργαλείο μεγάλου μεγέθους που χρησιμοποιήθηκε δεν αφαιρέθηκε από το σώμα της. Η ατέλεια αυτή εντοπίστηκε μόνο μετέπειτα, όταν η ασθενής παρουσίασε επιπλοκές που οδήγησαν στην επανεισαγωγή της στο νοσοκομείο.

Το περιστατικό

Η ασθενής, ηλικίας άνω των 80 ετών, είχε υποβληθεί σε μια σχετική απλή επέμβαση για την αντιμετώπιση γαστρεντερικού προβλήματος. Μετά το κλείσιμο της επέμβασης, το ιατρικό προσωπικό δεν εντόπισε την παρουσία του εργαλείου, το οποίο σύμφωνα με τις αρχικές εκτιμήσεις είχε μήκος περίπου 15 εκατοστών. Η κατάσταση εντοπίστηκε μόνο όταν η γυναίκα άρχισε να εμφανίζει έντονο πόνο, πυρετό και σημεία λοίμωξης στην περιοχή της επέμβασης.

Σύμφωνα με το Libre, η ανακάλυψη του εργαλείου οδήγησε σε επείγουσα χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεσή του. Η ασθενής, ευτυχώς, ανάρρωσε χωρίς μόνιμες επιπλοκές, αλλά το γεγονός προκάλεσε σοβαρό αίσθημα ανασφάλειας μεταξύ των ασθενών του νοσοκομείου.

Αντίδραση των αρχών

Άμεσα μετά την αποκάλυψη του περιστατικού, η Εθνική Διοίκηση Ελέγχου (ΕΔΕ) διέταξε την έναρξη ενδελεχούς έρευνας. Η εντολή αυτή περιλαμβάνει την εξέταση των πρωτοκόλλων χειρουργικής ασφάλειας, την ανάλυση των λογιστικών και τεχνικών καταγραφών του χειρουργικού εξοπλισμού, καθώς και τη διερεύνηση πιθανής αμέλειας ή ακαταλληλότητας του προσωπικού.

Στο πλαίσιο της έρευνας, η ΕΔΕ θα ελέγξει επίσης την τήρηση των διεθνών προτύπων για τη διαχείριση των χειρουργικών εργαλείων, όπως οι οδηγίες του WHO για την ασφάλεια των ασθενών. Η επιτροπή θα συλλέξει μαρτυρίες από το χειρουργικό προσωπικό, τους νοσηλευτές και τους υπεύθυνους της κεντρικής μονάδας στέγασης των εργαλείων.

Σύγκριση με παρόμοια περιστατικά

Το περιστατικό δεν είναι μοναδικό στην ελληνική ιατρική σκηνή. Σε προηγούμενα χρόνια, έχουν καταγραφεί περιπτώσεις όπου αντικείμενα όπως σπασίλες, γάζες ή ακόμα και μικρά μεταλλικά κομμάτια έχουν παραμείνει μέσα σε ασθενείς. Ένα παράδειγμα είναι η υπόθεση του νοσοκομείου Αθηνών το 2019, όπου ένας σπασίλος βρέθηκε σε ασθενή μετά από ορθοπεδική επέμβαση, προκαλώντας ευρεία δημόσια αντιδράση.

Οι ερευνητές του Πανεπιστημίου Πειραιώς, όπως αναφέρει η Καθημερινή, σημειώνουν ότι η συχνότητα τέτοιων σφαλμάτων κυμαίνεται μεταξύ 0,5% και 1% των συνολικών χειρουργικών επεμβάσεων, με υψηλότερο ποσοστό σε νοσοκομεία που αντιμετωπίζουν έλλειψη προσωπικού ή παλαιό εξοπλισμό.

Διδαχές και προτάσεις

Η εμπειρία αυτή φέρνει στο προσκήνιο την ανάγκη ενίσχυσης των μηχανισμών ελέγχου και της εκπαίδευσης του χειρουργικού προσωπικού. Οι ειδικοί προτείνουν την υιοθέτηση των εξής μέτρων:

1. Ενσωμάτωση ψηφιακών συστημάτων ελέγχου (RFID) για κάθε εργαλείο – η τεχνολογία αυτή επιτρέπει την αυτόματη ανίχνευση του αριθμού και της θέσης των εργαλείων πριν, κατά και μετά τη χειρουργική επέμβαση.

2. Επαναξιολόγηση των πρωτοκόλλων “συμμετρικού ελέγχου” – η πρακτική του “count” πρέπει να γίνεται από δύο ανεξάρτητους τεχνικούς, με δυνατότητα επαλήθευσης μέσω βίντεο.

3. Τακτική επιμόρφωση του προσωπικού – σε βάθος ετών, οι χειρουργοί και οι νοσηλευτές πρέπει να παρακολουθούν σεμινάρια για τις νέες πρακτικές ασφάλειας.

4. Αναβάθμιση του εξοπλισμού – η αντικατάσταση παλιών εργαλείων με σύγχρονα, που διαθέτουν ενσωματωμένους αισθητήρες, μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο λανθασμένης χρήσης.

Συμπεράσματα

Το περιστατικό του Νοσοκομείου Βόλου αποτελεί μια ένδειξη των προκλήσεων που αντιμετωπίζει το ελληνικό σύστημα υγείας σε επίπεδο διαχείρισης κινδύνων. Η άμεση παρέμβαση της ΕΔΕ δείχνει τη δέσμευση των αρχών για την προστασία των ασθενών, αλλά απαιτείται μακροπρόθεσμη στρατηγική για την αποφυγή παρόμοιων σφαλμάτων. Η εμπιστοσύνη του κοινού στο δημόσιο σύστημα υγείας εξαρτάται από την ικανότητα των νοσοκομείων να ενσωματώνουν σύγχρονες πρακτικές ασφαλείας και να διασφαλίζουν ότι κάθε επέμβαση ολοκληρώνεται χωρίς κίνδυνο για τη ζωή και την υγεία των ασθενών.